我们不可能在向前看时，分辨出哪些点正在连成线；而只有在事件发生后的回顾中，才能发现连成线的若干个点。”
痛定不思痛，就白痛了！
数百万保险代理人朋友圈里高喊着传播爱与责任、免费看电影，生活中继续贩卖焦虑、恐慌与不安，吃着火锅唱着歌，买份保单解千愁。当不幸降临，发生下面的拒赔案例时，那些人沉默了。
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诸如以上案例不胜枚举。都说保险买着容易理赔难，甚至民间有这样的说法，“保险只有两个不赔，这也不赔，那也不赔”。那处于劣势的我们是否要因此望而却步，止步于保险大门之外呢。文章将从以下四个观点来进行论证：
理赔难是常态还是个例？大公司的闪赔是真相还是噱头？同样是保险，为什么他赔我不赔？理赔纠纷的 根源是什么？·正·文·来·啦·
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理赔难是常态？还是个例？
先看8月10日银保监会刚发布的大数据。
保险理赔统计数据（年1-6月保险统计数据报告）
年上半年，赔款和给付支出.78亿元，同比增长3.50%产险业务赔款.58亿元，同比增长14.56%；寿险业务给付.40亿元，同比下降12.41%；健康险业务赔款和给付.00亿元，同比增长36.18%；意外险业务赔款.80亿元，同比增长22.65%。
保险消费投诉情况（关于年上半年保险消费投诉情况的通报）
年上半年，中国银保监会机关及各保监局接收涉及保险公司的保险消费投诉件。其中,保险合同纠纷投诉件，占投诉总量的97.90%，涉嫌违法违规投诉件，占投诉总量的2.10%，较上年同期增长1.83%。涉及人身保险公司件，占比45.09%，较上年同期下降6.47%
人身保险公司万张保单投诉量平均值为0.22件/万张
人身保险公司亿元保费投诉量平均值为1.34件/亿元
人身保险公司万人次投诉量平均值为0.05件/万人次
结论：谣言止于智者，通过上亿元真金白银的理赔款和十万分之一的投诉率，说明理赔难是个例而不是常态。
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大公司的闪赔是真相还是噱头？
接触保险以来，大小保险之争始终横亘在客户和万千代理之间。大公司网点满天下，实力就真的可以超乎于法律？放下利润之争轻松理赔？且再看北京保监局大数据,《北京地区各家保险公司理赔时效数据》
截至年二季度末，北京地区商业健康保险服务评价指标（个人健康险业务）显示，承保、理赔时效均较上期略有缩短。其中“保单平均出单时效”为1.27天，“理赔平均时效”为1.96天，“小额简易案件理赔平均时效”为1.8天。
图2
观察可知，最快的1天内即可理赔，最慢的5天可以理赔结案。而平安集团旗下的平安养老、人保旗下的人保健康相对靠后些。如果看更早的数据，会发现这个排名的顺序经常变动很大。但是不影响我们得出结论，理赔的速度和公司品牌知名度，是否合资，公司规模大小没有直接的联系。而取决于保险公司的经营战略格局，即人力、财力、基础设施、信息化投入的多少。
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同样是保险，为什么他赔我不赔？
A君，男，55岁，轻微脑中风住院，花了块。
出院后，拿自己的百万医疗险找保险公司要万的保额，保险公司不给不说，连住院花的都没给报。
想起隔壁一次性拿到70万现金赔付的邻居的女儿在保险公司工作。A君从此觉得：买保险能拿到赔付，肯定是靠关系……
B君，男，38岁，给自己的老娘买了一份保额50万的意外险。
后来老娘心脏病发，意外猝死，B君找保险公司要钱，保险公司拒赔，理由是猝死不是意外。B君纳闷，天底下还有比猝死更大的意外吗？
C君，女，24岁，打乒乓球不慎扭伤右脚，住院花了小。
拿自己的意外险去报，医院的诊断报告和发票原件，保险公司死活不给报。C君心里委屈，保险公司难道一点变通都没有吗？
保险，本质是一份白纸黑字，具有法律效力的合同
也就是说，合同在保障范围之内一旦触发，保险公司赖不了账。
上面说的三个case，保险公司不赔，是因为全部不在合同约定的赔偿范围之内。
A君买的百万医疗险，是以花多少报多少的计算方式赔偿的。如果认真看，就会发现合同写的清清楚楚。而一生病就能拿到巨额赔偿的，叫重疾险。
当然，也要患的病在合同范围内才给赔。
B君，把生活常识等同了合同条款。这两者的差别其实非常大。
因为心脏病促发的死亡，属于疾病死亡，而不是意外死亡。可能咱们觉得有诈，但意外险的条款里也写的清楚，不赔。但是也有些意外保险特意添加了猝死责任。
C君，其实有点可惜，保险合同已经触发了，但证据没有保存好。保险公司是不可能听你“口头陈述”的，如果这样都行，保险公司早被骗保的掏空了。
结论：首先保障全面是基础，其次一定要知道自己买的到底是什么保险，并且知道理赔需要什么条件。
图3
意外险：只有发生意外才能理赔，紧急情况下（急诊）可就近就医，医院，医院限制（大部分为二医院）才可报销。
医疗险：非急诊情况下，需要严医院的限制来就诊，否则不予赔付。比如大多数百万医疗险的报销范围限定在普通住院部，去特需部住院没办法理赔。
重疾险：记住3大理赔标准：
（1）确诊达到疾病程度才赔付：比如恶性肿瘤、双耳失聪、双目失明、严重Ⅲ度烧伤、严重原发性肺动脉高压等，这些比较好理解，只要确诊了就赔付
（2）达到某种症状的状态才赔付：比如脑中风后遗症、终末期肾病、深度昏迷、瘫痪、严重脑损伤、语言能力丧失，这些更多是状态的约定。
（3）需要经过规定的手术才赔付：比如重大器官移植术或造血干细胞移植术、冠状动脉搭桥术、心脏瓣膜手术、主动脉手术，这些更多的是关于手术和治疗手段的约定。
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理赔纠纷的 根源是什么？
照例先看保监会官方大数据（关于年上半年保险消费投诉情况的通报）
投诉集中反映分红型人寿保险销售纠纷、意外 保险理赔纠纷和健康保险理赔纠纷等。
分红型人寿保险销售纠纷件,占销售纠纷投诉的46.67%,主要反映承诺固定分红收益、隐瞒保险期间或缴费期间、隐瞒退保损失、与银行存款或理财产品做简单对比等问题。
意外 保险理赔纠纷件,占理赔纠纷投诉的42.47%,消费者对伤残等级未达到赔付标准、意外事故不属于保险责任、职业类别不在理赔范围等拒赔理由不认可。
健康保险理赔纠纷件,占理赔纠纷投诉的38.97%,消费者对投保时未如实告知病史、所患疾病不属于理赔范围、观察期出险等拒赔理由不认可
人身保险投诉事项统计表(单位:件)
图4
分析可知产生纠纷的根源：
首先保险代理人职业素质有限，没有尽到 诚信原则，没有做到提示告知风险责任保障具体内容。而是夸大保险责任或收益、隐瞒保险期限和不按期交费的后果、隐瞒解约损失和满期给付年限、虚假宣传等问题。
其次客户认知有限，没有健康告知和阅读条款内容。在误导的情况下，依赖于人情，较少
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