近日，由健康报社主办，医院、上海卫生和健康发展研究中心联合主办的“第二届医疗保障医院医保管理能力建设交流大会”，在江苏省南京市召开。在以“医院医保高质量发展标杆”为主题的分论坛上，与会者分享了医医院医保管理工作的变化与感悟。
会议医院院长刘强晖，医院副院长刘渊泉主持。
刘强晖
刘渊泉
医院院长杨晓钟：
推进多元复合医院高质量发展
年10月，国家医疗保障局发布《关于印发区域点数法总额预算和按病种分值付费试点工作方案的通知》，拉开了以地级市统筹区为单位试点多元复合支付方式的序幕。
年，淮安市发布《淮安市医疗保障区域点数法总额预算和按病种分值付费管理办法》。在总额预算方面，淮安市按照近3年参保人员总量、定点医疗机构服务总量、医保结算费用、医疗服务价格水平等数据，测算出总额预算。同时，建立以主目录为基础、以辅助目录为修正的DIP（指区域点数法总额预算和按病种分值付费）病种目录库，对每个病种赋值。目录库中，病种分为核心病种和综合病种。核心病种是指“诊断+操作”达到10例以上的病种。对于不达例数的病种依据“保守、手术、治疗性操作、诊断性操作”进行聚类，形成综合病种。此外，淮安还增设40种疾病列入基层病种。
在此制度范畴内，医院的管理重点是提质控费和规范医疗行为。为此，我院建立了多部门联合共管的管理模式，成立了专班，定期召开DIP相关会议，解决难点、堵点问题。医保处、审计处、药学部、运管处、护理部、医务处、财务处等从各自角度对医疗质量和医疗费用以及相关医疗行为进行监管。
医院还重建了七大体系：一是基础医疗质量考核评价体系。根据考核评价体系，医务处在院周会上公布评价结果，并将其与绩效考核挂钩。二是临床病种管理发展能力评价体系。明确了各科室的前5位病种、前10位病种，进行精细化管理。三是病种成本管理体系。从组成结构、效率、费用、质控4个维度了解分析病种成本，将病种成本与DIP分值进行比较，评价该病种的成本。四是病案首页质量管理体系。医院制订了病案首页规范与编码规则三级质控方案，同时也建立医保结算清单质控方案。五是医保基金联合监管体系。六是医保绩效考核评价体系。医院通过将DIP入组情况与学科评价、学科排名等多因素全部纳入绩效考核评价体系，并对诊疗组DIP入组分值给予相应等级的奖励，鼓励科室多收治疑难杂症患者。七是医保智能化管理体系。医院自主研发限制类药品使用管控程序、分解住院事前管控体系等程序。
总之，医院高质量发展，主要表现在增强成本效益管控、改革绩效激励制度、提高医疗服务质量、提升信息化管理能力方面。
最后，建议从国家层面将医保支付管理激励约束机医院绩效考核核心要素进行融合，双轮驱动，共同推进“三医联动”；加快推进医保信息化、一体化建设；建议进一步探索医保支付方式，医院收治疑难杂症患者。
医院院长施辉：
跳出固有观念促进医疗行为转型
以DIP支付方式改革促医院高质量发展，我院的做法是：在医保额医院内涵发展；积极倡导住院患者完成序贯治疗策略；改变疾病收治模式；开设新学科，增加新病种，并形成规模效应；优先考量高技术、高附加值的病种。
职能部门多学科协作（MDT）是医保管理，特别是DIP支付方式改革的重要手段。对此，我院总的策略是在保均值的情况下调结构、控成本、挖潜能。
医院和医保局在保障老百姓看好病、看得起病上的目标是一致的。医院医保管理部门要跳出医保谈医保，跳出医保对业务量、业务工作提出新要求。
为了适应新形势，医院要转变发展理念。我院提出内科外科化、外科微创化、医技临床化、学科中心化、诊断病因化、诊疗舒适化、服务衍生化、流程日间化的理念，旨在调结构：重治疗、精检查、降药耗。在挖潜能方面，我们通过拓展传统医疗项目、非传统医疗技术和服务项目，打造重点特色，比如：发展中西医结合，医院示范中医科；柔性引才，获批江苏省外国专家工作室；开展用好特需服务*策等。
另外，我院积极构建学科新发展格局，提出“+1”战略。其中，“1”是指以人民健康为中心；“2”是指两个覆盖，即覆盖疾病全过程（防、治、康、养），覆盖生命全周期（生、老、病、逝），加快医学中心建设，推出保胎中心、代谢减重中心等，并培训近名生活和医疗护理员；“3”是指医疗、教学、临床科研三足鼎立；“4”是指四方融合，即创新技术源于转化医学、临床试验、产学研、医工合作；“5”是指充分利用5G与互联网技术；最后一个“1”是指管理，从患者、多院区、结付、DIP病种和临床科室5个维度打造精细化管理信息系统。例如，我院实施中心组管理，要求所有药品耗材都进入中心组，确保在源头上对耗材和药品进行成本控制。再如，我院采取“技术熔断”，对不能开展微创手术的医生暂停其手术权限，让其到紧密型医联体和基层联合病房工作。
圆桌讨论：医院医保精细化管理
医院副院长江志伟：
“十四五”期间，医院都
转载请注明：http://www.0431gb208.com/sjslczl/4134.html
