7月1日起河南职工医保个人账户可支付家庭成员医疗费用
7月5日，河南省人民*府新闻办公室召开“河南省建立健全职工基本医疗保险门诊共济保障机制”专题新闻发布会，介绍和解读我省建立健全职工基本医疗保险门诊共济保障机制的有关情况。
河南省医疗保障局*组书记、局长郑子健在发布会上说，从7月1日起，在全省全面实施职工门诊共济保障，通过将普通门诊费用纳入统筹基金报销，减轻参保人员特别是老年人门诊医疗费用负担，进一步强化医保基金的保障功能，提升医保基金的使用效率。
重点一：建立门诊共济保障机制
改革后，河南省职工门诊统筹医保目录内医疗费用报销比例可达到50%以上，在职职工的年度报销限额在元左右，退休人员在元左右。据我们统计和测算，全省参保职工每年人均门诊医疗费用平均为元左右。
重点二：改进了计入办法
在职职工个人缴费部分仍然全部计入本人个人账户，即按照本人缴费基数的2%计入个人账户，单位缴费部分不再划入个人账户；退休人员个人账户由统筹基金按比例划入调整为按定额划入，额度为上一年度基本养老金平均水平的2%左右，全省人均月计入约60元。
重点三：适当拓宽了使用范围
改革以后，将允许家庭成员相互共济使用个人账户，可以用个人账户为家庭成员支付住院的个人自付医疗费用，也可为家庭成员在定点零售药店购买医疗器械、药品、医疗耗材等。同时，职工医保的个人账户可为本人缴纳大额医疗补充保险费和为家庭成员缴纳居民医保费等。
重点四：个人账户不能用于不属于基本医保保障范围
《实施意见》明确了个人账户不得用于支付公共卫生、健身或养生保健等不属于基本医保保障范围费用。
重点五：7月1日以来，11.63万人次享受新*策
大河网记者了解到，《实施意见》施行以来，河南省职工医保已实现参保人员在门诊统筹定点医疗机构直接结算和省内及跨省异地就医直接结算，并同步实现了在定点药店用职工个人账户为家庭成员购买药品、医用耗材和医疗器械等功能。
到9-12月份，也就是城乡居民集中缴费季，将可实现职工医保参保人员用个人账户为家庭成员缴纳居民医保费。
自7月1日以来，全省职工医保已按新*策享受门诊统筹待遇11.63万人次，统筹基金支出.3万元，职工门诊统筹的共济效应已初步呈现。
门诊费用从不报销到报销50%以上河南职工医保改革还有这些变化
“将原来的个人积累式保障转变为基金共济式保障，是此次改革的核心内容。”河南省医疗保障局副局长罗文阁详细介绍了此次改革的主要变化。
保障模式进一步优化
长期以来，职工医保实行统筹基金和个人账户相结合的保障模式，“统筹基金管大病，个人账户管小病”。但是，由于原来的职工个人账户不具有共济性，形成参保人员之间积累结果差距很大。
此次改革通过调整统账结构，将个人账户由积累式转为互助共济式，同步实施职工门诊统筹，用于对人民群众门诊医疗费用的保障，保障范围由原来的保住院和门诊大病拓展到普通门诊，形成了全链条的医疗费用保障体系，保障功能进一步增强。
基金使用效率将大幅提高
本次改革调整了统筹基金和个人账户结构，同时改进了个人账户计入方法，在不改变单位和个人的缴费模式、不增加单位和个人的缴费项目的基础上，每年约90亿元的个人账户资金转为统筹基金，增加的统筹基金主要加强门诊共济保障，提高职工医保参保人员门诊待遇保障水平，让医保基金更好地用于那些常见病、慢性病患者身上，特别是用在退休人员身上。
比如，年，全省职工医保基金当年筹集.3亿元，统筹基金支出.6亿元。改革后，预计的支出为.6亿元，增加的统筹基金支出使基金的使用率提高15个百分点以上。
基层医疗资源将逐渐激活
改革后，职工门诊费用从不报销到可以报销50%以上，人民群众在基层医疗机构看病就医，没有报销门槛，报销比例在60%以上，就医费用负担大幅度降低。
通过门诊共济机制的建立，发挥医保基金的杠杆作用，促进医疗资源合理配置，引导分级诊疗，激活基层医疗资源，提升基层医疗服务水平，方便群众就近享受医疗服务，让群众少花钱、看好病。
河南职工医保个人账户可在这三方面与家庭成员共济
省医疗保障局待遇保障处处长张秀玲说，这次改革措施中，有一个重要的机制创新，就是实现一个大共济，一个小共济。概括讲，大共济就是建立门诊共济保障机制，在全体参保人群范围内实行共济保障；小共济就是个人账户在家庭成员之间共济。
在具体措施上，个人账户家庭成员之间共济主要体现在三个方面：
，原来只能个人用，现在由个人、配偶、子女、父母在定点医疗机构就医时发生的个人支付医药费用，可以由个人账户来支付。
第二，在定点药店，原来只能个人购买目录内药品，现在配偶、子女、父母等家庭成员购买药品、医疗器械、医用耗材，都可以用职工医保个人账户支付。
第三，个人账户可以用于本人的配偶、子女、父母参加城乡居民基本医疗保险等社会保险的个人缴费，也可以用于职工参加大额补充保险的个人缴费等，这是拓宽的三个方面。
另外，需要特别说明的是，个人账户不能支付的范围是指用于公共卫生费用、体育健身或养生保健等不属于基本医疗保障范围的费用。
为什么这么规定？一方面是因为个人账户资金是《社会保险法》以及相关法律法规规定的医保基金，专门用于防范疾病风险，不能把个人账户单纯理解为个人所有，可以无限扩大其功能。
另一方面，对于公共卫生费用、体育健身费用，国家已经有相关的制度安排，也配套了相应的资金，应当厘清与医保保障范围的边界。
职工医保改革后个人账户减少会影响待遇吗？权威解答来了
“改革后的个人账户减少了，会不会影响待遇？”面对记者的提问，郑州市医疗保障局*组书记杜建强说，很显然，这次改革调整了职工医保个人账户、扩大门诊共济、转换制度模式，个人账户减少是改革的必然结果。
杜建强说，从制度机制上来看，首先，个人账户通过改革以后，前期的个人积累仍然归个人所有。就郑州市来说，截至年底，全市个人账户累计结余亿元，这些钱仍然是个人权益，改革后参与家庭成员共济，不会转到统筹基金共济。”
其次，在这次改革中，调整个人账户计入方式，单位缴费部分不再划入个人账户，在职职工和大部分退休职工的个人账户计入都会减少。但个人账户减少了并不意味着保障会损失，而是放到了共济保障的大池子里，形成了新的保障机制，把门诊费用纳入医保统筹基金支付。
也就是说，个人账户新计入的减少并不意味着整体保障功能的降低。
从社会保险的基本理念角度来说， ，风险防范机制不是收入分配机制，它强调防范社会风险的作用，它是保命钱、救命钱，个人账户的多少，对当下个体来说有多和少的区别，但制度上来说共济保障更具有风险防范功能。
第二，有人会认为，门诊保障应通过增加*府投入或增加保费收入来解决，而不是减少个人账户划入来解决。
但社会保险每增加一笔缴费，必然会减少从业人员的一笔收入，就会增加企业、事业单位、公共财*等的负担，财*在社保投入的增加，也会相应减少对其他社会事业发展的投入。
门诊共济保障新机制总体上是基金的平衡转移，通过实现个人账户和门诊共济的大平衡，更有利于医保制度的长远可持续性发展。
郑州退休职工医保门诊报销比例55%起步封顶线比在职职工高元
“郑州市对于退休职工群体还有哪些方面的倾斜？”郑州市医疗保障局*组书记杜建强在回答记者提问时说，郑州市这次门诊保障机制改革也是从常见病、多发病、慢性病出发，以老年人为最突出的人群作了制度考量。
一方面，在确定普通门诊统筹保障水平的时候，报销比例以55%起步，明确在此基础上对退休职工再给予倾斜支付，提高10个百分点，在确定封顶线时也明确退休人员较在职职工高出元。
第二方面，老年人的慢性病、特殊疾病的发生率、发病率比较高，这部分人群的疾病风险要比年轻人高很多。在普通门诊统筹制度建立之前，郑州市已经专门针对这些需求建立了门诊慢性病、特殊疾病的保障机制，把一些治疗周期长、费用比较高、对健康损害比较大的疾病，在门诊发生的费用，用统筹基金支付。
这次健全门诊保障机制，进一步将常见病、多发病、花费较少的门诊费用增加到保障范围里来，用统筹基金来支付，对老年人来说是一个非常大的利好。也就是说改革过程中，这部分人群受益程度会更大、受益面更广。
另一方面，明确了家庭成员之间个人账户的共济使用，子女个人账户资金可以用于支付父母的医疗费用，也会在一定程度上缓解退休人员的门诊医疗费用负担。
职工医保改革后郑州享受门诊统筹的待遇标准是什么？在哪里可以享受待遇？
“郑州市建立职工医保门诊共济保障机制后，参保职工在那里可以享受门诊统筹待遇？享受门诊统筹的待遇标准是什么？异地就医人员能否在外地享受门诊统筹待遇？”发布会上面对记者的三连问，郑州市医疗保障局局长魏宁娣做出了解答。
问：参保职工在那里可以享受门诊统筹待遇？
答：郑州市门诊统筹实行定点就医管理,定点医疗机构为乡镇卫生院、社区卫生服务中心和具有住院资格的定点医疗机构，统称为门诊统筹定点医疗机构。
问：享受门诊统筹的待遇标准是什么？
答：参加职工医保并在待遇享受期内的人员,按规定享受职工医保普通门诊统筹保障待遇。在一个自然年度内,参保人员在定点医疗机构门诊就医,统筹基金支付设立起付标准和 支付限额。
(一)普通门诊统筹起付标准按次设定,每次40元,一天内在同一门诊统筹定点医疗机构多次就诊的负担一次起付标准,乡镇卫生院、社区卫生服务中心不设起付标准。
(二)在职职工和退休人员统筹基金年度 支付限额分别为元、元,年7月1日实施当年在职职工和退休人员 支付限额减半。普通门诊统筹支付限额不计入职工医保统筹基金年度 支付限额。
(三)起付标准以上、 支付限额以下的*策范围内普通门诊医疗费用,由统筹基金按比例支付,在职职工在省级三级甲等定点医疗机构门诊就医支付比例为55%,在省、市、县级其他等级的定点医疗机构门诊就医支付比例为60%；在乡镇卫生院、社区卫生服务中心门诊就医支付比例为65%。退休人员的支付比例高于在职职工10个百分点。
问：异地就医人员能否在外地享受门诊统筹待遇？
答：关于门诊的异地就医，郑州市的具体内容有，按规定办理异地就医备案的异地安置退休人员、异地长期居住人员、常驻异地工作人员，可以享受普通门诊统筹待遇。
普通门诊统筹起付标准按次设定,每次40元,统筹基金 支付限额在职元，退休元。
具体待遇标准如下：起付标准以上、 支付限额以下的*策范围内普通门诊医疗费用，由统筹基金按比例支付，在三级定点医疗机构门诊就医在职职工报销55%，退休人员报销65%；在二级和一级定点医疗机构门诊就医在职职工报销60%，退休人员报销70%，在乡镇卫生院及社区卫生服务中心门诊就医在职职工报销65%，退休人员报销75%。
随着国家跨省异地就医直接结算工作的持续推进，跨省异地就医直接结算覆盖范围进一步扩大，越来越多的医药机构陆续开通包括异地住院、门诊、药店购药、门诊慢特病等不同医疗类别的异地就医直接结算服务。
截至年底，全国31个省份和新疆生产建设兵团所有统筹地区均开通普通门诊费用异地就医直接结算，统筹区覆盖率为%。
国家医保局 发布的公共信息显示：截至年5月底，全国住院费用跨省直接结算已联网定点医疗机构5.71万家；全国门诊费用跨省直接结算已联网定点医疗机构6.27万家，定点零售药店14.66万家；其中，不含省本级管理的异地就医定点医药机构，郑州市已开通门诊费用异地就医直接结算定点医药机构家，定点医疗机构家，定点零售药店34家，可基本满足参保人员异地就医需求。
来源：大河网记者：宋向乐
责编：赵地审核：范昭
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