12月18日，由动脉网、蛋壳研究院、未来医疗学院主办，君联资本、BV百度风投、毕马威中国、健康智谷联合主办的“未来医疗强”论坛在北京富力万丽酒店盛大启幕。这是动脉网主办的年度品牌活动，创新医疗机构和嘉宾积极协同，与会嘉宾超过人。
大会设置了创新健康险平行论坛，与多位重磅业内嘉宾一起探讨了医保、商保热点议题。
体制内，随着国家医疗保障局成立，医保资金管理进入超级医保时代，充分利用“钱袋子”支付调节功能，进行医疗支付方式改革，对行业影响深远。
体制外，随着若干利好*策出台、居民保险意识增强、消费能力提升等，商业健康险成为过去几年保险领域增长最快的一个分支。
但同时也应该注意到，医疗支付方式改革困境重重，体系化建设任重道远；健康险存在渗透率低、市场规模小、产品结构不平衡的现状；服务能力也较为匮乏，体现在医疗费用管控能力弱、健康管理服务开展不足等方面。
机遇和挑战并存，未来，医保变化核心点究竟何在，商保如何突破层层壁垒？嘉宾们给出了他们的思考和答案。
分论坛的参与嘉宾和议题为：
中国医疗保险研究会副秘书长郝春彭
主题：完善医保制度建设，助推健康产业创新
艾社康亚太区主任刘畅
中国商业健康险创新趋势与挑战
众安科技副总经理吴以育
用金融科技打造有中国特色的HMO
美德医中国区总经理施萌萌
主题：PBM本土化，助力健康险发展
大象保险CEO杨喆
主题：基于大数据分析与人工智能的保险产品定制化发展
金豆数据董事长火立龙
技术驱动下的医疗支付变革
本文据嘉宾分享整理，有删改，以下为正文。
中国医疗保险研究会副秘书长郝春彭
主题：完善医保制度建设，助推健康产业创新
中国医疗保险研究会副秘书长郝春彭
我们先回顾一下医疗保险制度改革发展历程，年两江试点，年发布《关于建立城镇职工基本医疗保险制度的决定》，年两改并举，年全面启动，年新型农村合作医疗启动，一直到年组建国家医疗保障局，强化了治理体系，也为医疗保险制度发展掀开了新的篇章。
经过这二十多年的发展我国已经建立起了一个以职工基本医疗保险和城乡居民基本医疗保险为主体的多层次医疗保障体系，除此之外还有公务员补助、企业补充保险、特殊人群、商业保险等。
从保障范围看基本医疗保险与新农合参保人数总计13.5亿人，是全世界 的医疗保障网。保险基金的规模也在不断增长，年全年城镇基本医疗保险基金收入亿元，支出亿元。
待遇水平不断提升，其中职工医保在职职工人均缴费元，*策范围内住院费用基金支付比例81.7%，居民医保人均筹资元，各级财*补助元，二级及以下医疗机构*策范围内住院费用基金支付比例达到71.0%。
*的十九大报告也对我们包括医疗保障在内整个社会保障体系也提出了一些新的要求，强调了必须坚持在发展中保障和改善民生，兜底线、织密网、建机制，全面建成覆盖全民、城乡统筹、权责清晰、保障适度、可持续的多层次社会保障体系，全面实施全民参保计划，完善统一的城乡居民基本医疗保险制度和大病保险制度，建立全国统一的社会保险公共服务平台。
与医药相关的是，支付范围调整对医药产业创新的支持，包括年药品目录调整重点，支持有重大技术创新价值的新药，支持循证医学证据证明具有明确治疗效果及优势领域内的药品。药品谈判有44种药物参与，谈判成功36种。年肿瘤药医保谈判则有18种药物参与，谈判成功17种。未来这一机制还将持续，建立药品目录动态调整机制。
未来商业保险也会发挥重要的作用，如多层次体系规划帮助商业保险实现定位，保障范围及水平逐步提高刺激商业保险创新，助推医疗供给侧改革提高商业保险话语权，发挥“战略性购买”机制为商业保险提供示范，采购商业保险服务推动医保、商保融合发展，新技术应用推动商业保险技术发展等。
当然现在也存在一些不足和障碍，如医疗服务供应总量不足、结构性失衡，长期处于卖方市场，买方话语权不足。医疗服务规范不足，不必要的医疗支出挤占了新药、新技术的发展空间。商业保险定位仍不够清晰，产业发展方向不明确，还未能对基本医疗保险形成有力补充。
未来的方向是，推动医药服务市场供给侧改革，发挥市场在医疗资源配置中的决定性作用，发挥“战略性购买”机制，推动多层次医疗保障体系的互补和联动。
艾社康亚太区主任刘畅
主题：中国商业健康险创新趋势与挑战
艾社康亚太区主任刘畅
分享分为五个部分，包括当下亚太地区医疗服务与保障体系的挑战，中国商业健康险发展现状与机遇，中国商业健康险创新亮点与模式举例，商业健康险未来发展趋势与挑战，艾社康与复旦健康金融研究室介绍。
首先谈到挑战，其一是人口老龄化，人口老龄化会带来不同于过去的医疗服务需求，这需要在供给端进行调整；其二是医疗系统已经面临的压力，人满为患，结构失衡，无法满足需求；其三是筹资水平还比较低，健康险更低，还有非常大的提升空间。
接下来是中国商业健康险的现状，我们先注意到*策，这方面*策非常多，包括《关于加快发商业健康保险的若干意见》，今年国家医保局、国家银保监会正式挂牌成立，多层次医疗保障体系形成新的架构，将有效医疗保障*策的碎片化，医保体系内各层级衔接低效等问题。
商业健康险实际上是一个中枢，与产业各方息息相关，比如对社保而言，可以充分发挥商业健康保险的优势，满足人们多层次、多样化的健康保障需求；对医疗机构而言，发挥支付作用，改善就医体验、构建和谐医患关系，提高医疗服务可及性；对药企而言，带来特药销量提升，用药病人管理等需求（疗效跟踪，患者行为）。当然也需要保险科技公司的支持。
这几年商业健康险占全国卫生总支出持续攀升，年是1.86%，年是2.2%，年跃升至2.51%。从险种看则是疾病险和医疗险为主，护理险发展很慢，失能险则几乎没有，这也反映出健康险结构失衡的问题。
下面列举一些中国商业健康险创新亮点与模式，首先是商业健康险与基本医保的配合：包括经办基本医保，年，商业保险机构新增托管基金.38亿元，涵盖4.89亿人，累计为.17万人支付赔款与补偿金.11亿元；承办大病保险，截至年底，大病保险已经实现全面覆盖，商业保险机构在31个省市自治区承办大病保险业务，覆盖人群10.8亿，保费规模亿元；信息互联互通，目前，我国已经建立保单登记管理信息平台、商业健康保险信息平台。同时，各保险公司根据健康险业务情况开发了健康险业务系统，信息化建设成效显著。
更多的非传统参与方进入商业健康险领域，带来多样化的“新”保险机构，互联网保险公司，保险经纪公司、保险科技公司，科技公司BAT、大数据公司，药品流通平台、医疗服务集团等；同时有多样化的上下游合作机构，保险经纪公司、保险科技公司，医疗大数据公司，患者社群等第三方平台，药品流通平台、医疗服务集团，医药公司，健康管理公司、科技公司等。
当然新模式也包括数据连接和控费，当前，保险机构或第三方医疗金融科技平台尝试运用大数据、人工智能、云计算、区块链等金融医院联网平台。通过与医疗健康服务各参与方的高效连接和有效协同，持续打造 、合理、便捷的新生态体系。
以及实现商保理赔运营自动化与在线医保商保结算支付，优化就医体验，这样可以减轻保险公司运营负担。克服传统仅事后核保理赔的弊端，参与的情况，事前、事中参与不同疾病诊疗方式的设计运作，实现有效控费。
还有险种创新，可以服务更多人群，针对已患病人群、需进行治疗的人群、有患病风险的人群，创新性开发产品。运作机制也是全新的，针对慢病管理的需求尝试，鼓励自身健康管理，健康管理服务与保险保障的跨界联合，“按疗效付费”的理念，减轻经济后顾之忧，增强患者信心，针对完成服药后未能治愈的患者提供保险赔付，与早期筛查相结合， 投保，根据性别、年龄、生活环境、饮食习惯、身体不适部位等选择产品，大病险一般在一定期限内保障，而单品种健康保险为终身制。
从商业健康险未来发展趋势来说，有四个方向，其一是脱离传统业务模式，脱离传统寿险、产线的业务发展模式，与医疗相关各方形成生态联动；其二是协助*府推进医改，积极配合*府各部门，参与医疗体系改革,更好实现医保控费，优化就医体验。
其三是打通上下游信息数据，医院、药企、健康服务机构等的数据、系统、客户的各项链接，协同发展。以提高客户体验，缓解医患关系，优化保险精算与产品设计，控制医疗成本，提高医疗质量；其四是积极推进与高新技术合作，与创新高科技相结合，积极推进慢病管理、早期筛查、智能辅助诊断等技术，实现跨越式发展。
创新也面临挑战，比如与社保的衔接和融合、规模化和风险池建立、实时数据链接和真正控费效能体现等。
众安科技副总经理吴以育
主题：用金融科技打造有中国特色的HMO
众安科技副总经理吴以育
首先介绍下什么是HMO，全称是健康维护组织（HealthMaintenanceOrganization，HMO）。核心特点是源于控费需求，保险机构和医疗机构合而为一，有严格的逐级转诊制度：全科——专科，重视预防，完善健康管理闭环。有三个要素：综合保险、预付款制度和一个能保证提供高质量服务的医疗组织。
美国HMO比较成熟，逐年发展，年传统模式的保险是73%，HMO是27%，到年HMO已经占到92%。
为什么我们说HMO在中国势在必行，过去的情况是国内医保广覆盖，公立医疗机构独立发展，医疗机构在医疗健康市场处于 强势地位，中国的医疗环境以营收为 化为目标，医疗资源不均，基层医疗水平差、全科医生少，医疗机构信息化建设薄弱，医疗数据存在信息孤岛。
造成了国内医保资金压力大，国家鼓励商保发展，*府日益注重医疗质量的全面提升和健康管理，医院和健康管理行业的发展积累了大量专业人才，金融科技公司的崛起，成为医疗和商保连接的天然桥梁。截止年5月，医院家，医院家，医院对商保的高接受度，为医疗+商保的深度融合提供了加速条件。
这么多年的实践，渐进积累管理式医疗的基础，数据通路+标准化处理，加速医疗与商保的深度融合。体现在打通医疗机构和商业保险的医疗信息通道，打破信息壁垒；提供医疗信息结构化和标准化服务，提升数据治理能力；为商业保险运营降本增效，提升保险客户体验；加速医疗+保险+科技的深度融合等方面。
打破医疗数据信息孤岛是当下必要的任务，医院、保险公司、患者都有好处。医院能吸引高质量商保用户，医院患者结构，降低窗口运营压力，医院运营效率，医院社会影响力和患者满意度；商业保险公司通过医疗数据线上直连，提升理赔信息准确度，降低信息采集成本（人工电子化、理算），理赔极速到账，提升客户满意度；用户无需收集整理纸质材料，减少报销麻烦，快速获得理赔款，减轻患者经济压力，避免发票丢失遗漏，减少患者损失。
数据互联互通，也是众安科技的职能，我们全方位覆盖商保所需健康医疗数据。现在众安科技已经医院；区域数据平台(连接3家区卫平台）；体检平台覆盖私立体检机构90%以上，医院体检对接中。
众安科技基于大数据分析的医疗场景化保险，完善患者的医保+商保周全保障，同时降低医患纠纷。为保险公司进行数据收集，建模分析，产品设计，费模支持；医院设计保险产品，核保承保，保全客服，保险理赔；医院再进行需求调研，回顾历史数据，评价费用要求，进行数量预估等。
众安科技同时开发有医疗机构数据可视化管理系统，医院医院总体流量实时监控，对门急诊和住院信息分析，包括患者信息、床位使用、收入、成本、服务质量、药品监管、高发及重大疾病、传染性疾病等，医院精细化管理；科室管理人员从医疗数据大屏看到本科室资源负荷状况，手术实时状态大屏将手术进度可视化，让患者及家属知晓整个手术过程。再就是合理控费系统甄别滥用和欺诈、风控引擎将风险提示具象化，以及AI医疗助力临床诊疗决策和科研等。
管理式医疗生态闭环已经初步建立，我们认为管理式医疗的春天即将来临，其一是有效缓解医保压力，逐步实现医疗控费；其二是导流高净值客户，优化医疗机构患者结构；其三是建立融合预防、治疗、康复、商保支付于一体的管理式医疗体系；其四是实现患者、医院、商保和社会的共赢机制。
这也有赖于环境进一步向好发展，比如进一步明确医疗健康数据互通共享*策，鼓励数据类、科技类公司创新，增强供给侧力量，大力提升社会保障体系的商保贡献等。
美德医中国区总经理施萌萌
主题：PBM本土化，助力健康险发展
美德医中国区总经理施萌萌
首先介绍下什么是PBM，药品福利管理即PharmacyBenefitManagement(简称PBM),介于保险机构、医院、药房和制药商之间的管理协调机构。能够提高临床疗效，优化药品费用，提升运营效率。
PBM的核心职责非常多，比如PBM创建零售药房网络，保险公司的会员在PBM的指定药房里消费，可以享受折扣；针对慢病患者，由于处方相对稳定，PBM提供邮购药房服务，无需药剂师面对面咨询，便能够提供处方药送货上门服务；PBM利用由运用独立医生、药剂师与其它临床专家组成的小组制定了批准报销的药品目录，从而鼓励使用临床上必须，且合理及性价比高的药品。
以及在PBM整合所有购买力，与药品制造商协商大幅折扣，从而降低客户与消费者的福利成本；或者和FDA药品信息及时跟进和更新，为用户提供 的药物咨询；PBM使用多种工具，如药物利用评审、疾病管理、PA审核、阶梯治疗、规范医生诊疗行为，鼓励采纳临床性价比 的药品治疗方案。
PBM为保险公司提供保险产品设计的咨询服务；在医生开具处方时，PBM引擎会通过统一的电子处方平台向医生推荐最安全，最有效，最经济的用药方案；通过保险产品的系统设置和引擎以及必要的人工来实现保险直赔。
美德医是美国 的独立PBM公司，也是 的全球化PBM公司。美德医由药师等专业人士创立于年，是美国 的不销售任何药品的非上市药品福利管理公司。全美排名前十位的保险公司中，有八家选择美德医作为他们的药品福利管理者，美德医服务着超过5千万保险会员，管理亿美元药品费用，每年处理的理赔审核量超过4亿单。
年，美德医开始筹备进入中国市场。之后，美德医花了三年多的时间建立了数据库，涉及诊断、处方及17万多种药品数据，并与保险公司、医疗机构、齿科机构等探索，进行PBM业务的试点。
目前，美德医在国内的业务主要有四个部分：医院合理合规医疗解决方案、齿科福利解决方案、本土化PBM、中国人在海外药品福利一站式服务。其中本土化PBM服务主要包括费用控制、质量和安全监管、报告分析等模块。
下面举一个案例，美德医在FWA审核方面的探索，预警目的是识别超出医保规定的开药量或超出合理使用范围的情况，根据情况判断为医保*策违规或欺诈、浪费或滥用的可疑单据。通过药品名称、规格、处方数量、用法用量等进行判断。
另外一个是预授权审核，针对申请高价格、高*副作用、管制类药品或医疗器械的精细化审核流程;审核的核心是针对申请患者的诊断、既往用药历史、身体状况、检测报告等详细信息，做出是否支持申请的判断，并给出具体的指导方案或拒绝原因。
经过数年的探索，目前美德医已经是本土化PBM业务的先锋*。从药房网络管理、药品目录制定及预授权审核、药物合理性、FWA、保险规则审核，一直到助力健康管理。
大象保险CEO杨喆
主题：基于大数据分析与人工智能的保险产品定制化发展
大象保险CEO杨喆
先简单介绍一下大象保险，大象保险平台的定位是大数据和人工智能驱动的互联网保险顾问平台，大象保险愿景是每一份安全感都触手可及。大象保险以「保险科技服务」为中国的中产阶级用户提供以家庭为单位的保险保障整体解决方案。
大象保险独有大数据模型及快速落地的技术能力，险种团队均来自业内一线传统保险企业，具备丰富的保险产品经验，深入互联网业务的研究+运营能力及保险业务创新能力。
接着我们回顾一下互联网保险的发展与行业乱象：年开始萌芽，当年底 个面向保险市场和保险公司内部信息化管理需求的专业中文网站——互联网保险公司信息网诞生；年进入全面发展期，在这一时期，各保险企业信托官方网站、保险超市、门户网站、离线商务平台、第三方电子商务平台等多种方式，开展互联网业务，逐步探索互联网业务管理模式。
-是全面爆发期，移动展业净土掀起互联网保险新一轮高潮，它将围绕移动终端开展全方位的保险业务，包括产品销售、保费支付、移动营销及客户维护服务等一系列业务活动。这时候也有一些乱象：理财型产品通过高佣金承诺，脱离保险原有保障属性，互联网保险基本等同于代理人工具，大量线下到线上的导量、偷量、换量，整体市场混乱。
年进入稳定发展期，经历了一系列强监管及*策调整后，互联网保险行业乱象得到很好控制，部分由粗放式线下运营的产业模式逐渐走向精细化和规划化经营，从此波浪潮中沉淀下来真正做产业模式应用合规创新的企业得以更大的空间发展。待解的问题是错综纷乱的代理人平台*策，还有加剧不良竞争的平台返现、折扣活动让行业变成补贴拉新的恶性循环。
互联网健康险迎来新“爆发窗口”，互联网 大人寿保险、第二大险种年金保险同比都出现下滑，而健康险保费大幅增长85.9%。
再介绍下大象保险的一些实践，首先大象有2C产品体系，面向C端产品矩阵：立体产品矩阵，全面服务于线上用户，高效、个性化获取保障；整合全部线上险种库：以客观中立的方式为用户提供产品优选、对比、定制服务；内容驱动：以保险教育/评测/攻略等内容驱动保险服务，建立用户口碑及粘性。
再是科技赋能保险服务，年成立AI大数据实验室，在精算模型优化、大数据风控、智能客服、智能核保、精确营销等领域落地系列应用产品，形成了独特的保险科技能力及产品体系。
以及“医疗健康+保险服务”大健康生态的打造，基于医疗大数据，与医疗健康场景深度融合，定制开发面向特定人群、特定场景的健康险产品、医责险产品及服务，深化大健康生态产业链。
我们也看到一些新的机会，医院和药店，近些年来，随着互联网技术在保险领域渗透，健康险发展迅猛，年前九月健康险保费超过亿，由此带来大量保险加医药结合的新的业务场景和机会，通过健康整合生态，医疗、健康管理、养老作为服务提供商。非处方药整体增速放缓，基于医药零售场景增值服务平台，通过联合场景创新导入保险服务，为药店带来增量业务。
大数据技术加新零售赋能行业，提升业务天花板。大象智能药店管理平台，集药品进、销、存、统计分析及营销管理一体化运营管理平台，通过大数据运营 营销、增加用户粘性、提升客单价，深度挖掘大健康领域商业价值。
大象保险也和保险公司合作，进行产品定制创新。比如 针对丙肝药物的保险——肝愈保； 糖尿病强化治疗保险——糖尿病强化治疗津贴保险；药品过期险、药品报销险、用药安全险等。
金豆数据董事长火立龙
主题：技术驱动下的医疗支付变革
金豆数据董事长火立龙
谈技术驱动下的医疗支付变革我们先从宏观环境入手来分析，看看医疗支付*策与社会环境的演化趋势：从多头支付转向三保合一，从后付制转向预付制，从保基本扩大到消费医疗。
在医疗支付产业链条上首先解决的问题是钱从哪里来——国家医保、患者自付、商业保险，再是钱怎么付——按项目付费或者是打包付费，间接还涉及该不该付——是否存在欺诈、医疗质量和安全等。
支付方式变革撬动医疗卫生体制改革。医院是服务供给方，核心地位比较强势，医保是主要支付方；以后由卫计委来制定诊疗标准，进行监管，药械厂商变成产品供给方，患者变成了用户。
医院管理有显著的影响，年之前是后付制，就诊流程是：患者就诊——入院——医生诊断——病历归档——出院缴费/商保报销；-年是预付制，就诊流程是：患者就诊——入院——医生诊断/病历分组——出院缴费/商保报销。随着支付方式改革，就医流程也会有相应的改变。
医院管理的影响还体现在收入上。过去是“以药补医”，医疗服务补偿不足、医疗服务收费*府定价、药品医用耗材的使用没有明确的应用管理机制，医院诱导消费、大处方、滥用高值耗材、过度检查检验，医院才会有高收入。
支付方式改革之后，基于DRG成本进行支付补偿定价，诊疗规范基于临床路径，医院必须进行精细化成本核算、精细化绩效考核，这样才能提高效率，使得竞争力上升、利润提升。
支付方式变革对卫健委管理也有影响，如病案首页书写规范、疾病分类编码、手术操作编码、医学名词术语等。
相应地，对支付方本身而言，支付方式改革也带来变化，要求宏观微观相结合，医疗服务行为与费用相结合，医疗质量与医疗费用相结合，线上服务与线下服务相结合，医保与商保
相结合等。
随着国家医疗保障局成立，进入大医保时代，大医保时代有机遇有挑战。*策是四权归一，国家医保局成 医疗支付方；机遇是医保的功能变得综合多样，全民医保制度不仅可以分散人群疾病的风险，还会影响卫生资源配置，也可以改善卫生系统绩效，促进全民健康；挑战是如何应对医保基金的欺诈、浪费、不合理支出及低效支出。
医疗支付方式改革也有很多的案例，这里我们看三明的探索：年以来，三明市实行医药、医保、医疗“三医联动”的综合改革。首先理顺了领导体制，医疗、医保、医药等领域的事情集中统一管理，打破多头共管的局面，从体制机制上真正做到三医联动。
“三保”（城镇职工医保、城镇居民医保、新农合）合一、组建医保局，强化医保的监管职能。三明成为首批国家医院综合改革示范城市，在中央深改组第21次会议上作了汇报，受到中央深改组第27次、第33次会议的充分肯定。
医疗支付方式改革是一个进阶过程， 阶段是按项目付费； 四阶段逐步探索，推行不同形式的打包收费，比如按人头付费、按住院单元付费、按住院床日付费，从简单单病种
付费变为复杂单病种付费；到第五阶段，才真正变为按DRG付费。
医疗支付方式改革需要解决的问题是医疗数据标准化、支付标准本地化、医疗质量可控化、临床管理规范化以及医疗行为合理化。其中DRG最核心的职责是医学编码标准化和医疗服务标准化。
DRG本身是一种标准化工具，在同一DRG组，临床过程相似（疾病诊断、诊疗过程、个体特征）资源消耗相近，同一组病例具备良好可比性；在不同DRG组，各组“权重”不一，进行“风险调整”，不同组病例间也能合理比较。概括起来就是“同质化”+“风险调整”的本质使DRG具有“科学性”和“公平性”。
金豆数据的业务重点也放在医疗支付方式改革上，作为国内最早开始专注医疗大数据技术与行业经验积累的团队之一，金豆拥有十年的医疗数据分析和疾病编码应用与转换产品研发经验，八年的医保控费和支付方式改革方面产品研究与开发的经验。共积累了多项数据分析模型和相关算法，并对部分核心技术申请了专利。
金豆编码转换系统统一医学编码，对接国家标准，该系统是目前市场上 可实现12个版本疾病诊断/操作编码一键转换的产品。以及DRG绩效评价系统，科学、全面的绩效评价体系，能够将病例（DRG组）评估的指标标准化，充分考虑临床实践和资源消耗进行评估，实现不同病例间的横向比较，从而合理评估医疗产出。
还可以图表的形式向院领导呈现绩效分析结果，直观清晰地提供管理决策依据；分析维度主要涵盖MDC（主要诊断分类）、科室及医生的综合绩效指数、医疗服务能力、医疗服务效率、病例数、医保盈利及手术分级等方面的内容；从医学专业及专科建设方面进行考核单元的绩效运营评价，并做出管理决策和资源配置。
金豆同时具有独立的手术分级系统，能反应临床实际，从而评价各医疗机构、临床科室、医生的外科能力。手术可分为一到四级，医院三四级手术比例，代表外科能力的强弱。
还包括DRG成本分析系统，每年与国家卫生计生委卫生发展研究中心一起召开全国医疗服务价格和成本监测培训班，覆盖全国+医疗机构，70%医院。金豆也在探索商业保险大数据的应用，比如核保、保障、理赔、二次销售等。
转载请注明：http://www.0431gb208.com/sjszlfa/3199.html
