6月14日上午10点，一则曾引起业界广泛讨论和争议的“幼儿摔伤”大病互助案件，在支付宝上的“相互宝”平台结束赔审。此次赔审共吸引11.17万赔审员参与投票。最终，申请人张先生的女儿（1岁）获得了69.%的支持率。
相互宝是蚂蚁金服旗下的大病互助计划，根据相互宝赔审规则，获50%以上的票数支持则表示通过，张先生可以获得互助金。这也是相互宝推出8个月来第二例争议案件赔审。
11万人参与幼儿意外摔伤案赔审
年1月，张先生的女儿、相互宝互助成员张**因意外从家中床上不慎跌落，导致急性闭合性颅脑损伤，当天进行开颅手术治疗。病情符合互助计划条款中“开颅手术”的互助内容。
张先生认为女儿确诊开颅手术且蛛网膜下腔出血导致脑组织部分死亡，右侧肢体偏瘫，希望正常获得互助金30万，用于支付女儿预计50万元的长期康复治疗费用。
相互宝调查员审核意见认为，成员加入互助计划前存在“婴儿肝炎综合征”病史，不符合加入相互宝的“健康要求”，因此初审认为不符合互助金申请条件。
张先生则认为，“婴儿肝炎综合征”实际病因为病理性*疸，医院诊断不严谨导致，未违反《健康要求》。
该案件的 争议点在于申请人、调查员对于“患者既往病史是否违反《健康告知》”意见不一致。
此外，在保险业界也有另一层讨论，即由于意外导致的开颅手术医疗费用，是否因健康告知存疑点而拒绝给予其相应救助金？
虽然，相互宝于4月24日对健康告知进行修改，对肝炎情况进一步进行了明确。按照新健康告知，符合一定条件且肝功能正常、肝胆脾超声正常的情况属于可加入互助计划范畴。但按照相互宝规则，年5月1日前的重疾确诊成员仍按照旧版健康告知，因此张先生女儿案例无法适用新规。
张先生认为自己咨询了多位儿科医生，均表示这属于婴儿常见病，即病理性*疸，况且已经治愈出院，肝功能无异常。不认可相互宝“拒赔”结论的张先生遂发起了“赔审”申请。赔审结果显示，大多数赔审员认同互助金申请。
“因意外摔伤申请互助金和是否得过病理性*疸有什么关系？”相互宝成员张丽（化名）了解案件详情后认为于情于理都应该赔，特意在13日下午为张先生投了一票。
有赔审员留言表示婴儿肝炎综合征不一定就是肝炎，只是症候群的一个统称，患儿之后的检查也显示肝炎病*检测皆为阴性。于情于理应该给予帮助。
也有成员认为，规矩就是规矩，不支持理赔，赞成其他方式捐款。
赔审员把握规则差异大
“赔审团”是相互宝针对争议案件的后续措施。根据相互宝规则，如果出现有争议的互助案件，相互宝将交由赔审团，由互助成员们公开审议决定。
为了令赔审员了解案情并认真履行赔审员指责，相互宝设置了相当多的规则，例如：如果不是相互宝赔审员，无法参与赔审投票；已通过相互保赔审员资格认证，但加入相互宝不足30天，无法参与赔审投票：未通过本案件的“案情问答”，无法参与赔审投票……
但正如“横看成岭侧成峰，远近高低各不同”这首诗句所述，同样的案例和规则，不同人的解读千差万别。总结起来，此次赔审显出几大特点：
一是赔审员对既定规则把握的差异很大。在此次赔审案例中，有的赔审员认为应该严格按照规则，有的则认为规则亦有需要变通之处，本次案件与规则不悖。
二是理赔专业术语多，意见 的观点特别重要。例如，本次案件的焦点在于“患者既往病史是否违反《健康告知》”，很多赔审员很难判断病理性*疸是否肝炎。一位外科医生赔审员的发言获得了约1.3万点赞。
三是对案件情况理解有差异。本次赔审中，为确保赔审员完全了解案件情况，需先通过“案情小问答”后方可参与赔审，但赔审员对案件理解的程度有不小差异。
此次案例虽然得到了完满解决，但在一位从业多年的寿险人士看来，现在互助平台的赔付争议和纠纷只是苗头，他预计几年后会更多。因为，根据保险公司的经验，通常会在客户投保五年后开始看到有理赔申请，并逐渐增多，所以互助平台可能也会有同样特征，理赔纠纷会在互助计划设立5年后慢慢增多。
虽然赔审机制引入了公众审核概念，但随着更多理赔案例出现，如何在专业和情理之间取得平衡，大病互助计划未来还有完善空间。
当前互助计划也在不断完善机制。例如，此次案件赔审的同时，相互宝亦宣布上线爱心接力功能，让赔审失败的申请人可以多一种获得帮助的途径。
超1.2亿人次大病互助，无法替代保险
一般大病互助计划满足条件的用户无需交费即可加入，加入后如遇重大疾病可享互助金，费用由所有成员分摊。不可否认的是，低门槛的网络大病互助为保险保障意识尚待培育的年轻市场和低收入人群打开了一个突破口。
在过去3年里，各类线上大病互助计划的人群累计已超1.2亿人次（仅算留存人数），这与经营数十年的中国太保集团客户数量相当，直逼综 融集团中国平安的个人客户数。其中，蚂蚁金服旗下的网络大病互助计划“相互宝”在大半年时间里吸引了超万人参加。
相互宝今年4月公布的数据显示，相互宝成员中，有31%来自农村和县城，47%为外出务工人员。当时获得救助金的24位成员中，也有一半来自低线城市和农村，大部分是儿童和外出务工人员，最小的只有2岁。截止到6月13日，相互宝总共救助了位重病成员。
互助平台为更多人群提供了“潜在保障”，但发展过程中还存在很多需要完善的地方。民众首先还是要厘清，大病互助计划并非真正的保险产品。
例如此次赔审案件中，就有赔审员强调，相互宝不是保险，而是一种成员间的互助行为。这使得大病互助计划更强调严格遵守规则。
一家保险公司营运负责人告诉记者，这个案例的初步拒赔结果显示出互助计划特别强调“如实告知”，即不管疾病大还是小，是否与事件相关，一旦认为会员违反了 诚信原则，就可能不予赔付。香港保险也是 诚信原则，核赔比较严格。一般内地保险公司对这类问题的核赔相对弹性，有的公司在处理赔案时会看既往史和本次事件是否有相关性。
除了运营机制与保险有所差异，保险从业数十年、现任轻松筹保险健康事业群CEO的钟诚，曾在接受记者采访时表示，大病互助计划的风控是在分摊互助金时根据年龄和得病的病种来分成给付，且分担互助金时要公示给所有会员，这使得作假更容易被会员举报，因此大病互助计划的道德风险不高。
虽然互助计划道德风险不高，但逆选择风险较高。保险是先分类先定价，互助计划是赔付时才分类。例如保险产品按照疾病、年龄、性别对客户风险进行分类，尤其是重疾险，年龄相差一岁，保费也有差异。目前大病互助计划在赔付时按照年龄大致分了几大类，比较粗放，有可能导致同一类型风险的人群加入。
保险公司对保户有兜底保护机制，大病互助计划则不然。一旦存留会员和需要领取互助金的人群出现失衡，互助计划就面临结束的风险。
此外，大病互助计划申请互助金时需要让渡了隐私权，不少客户参加大病互助时偏向于慈善心态，觉得可以帮助别人，可一旦自己成为需要拿互助金的受益人，必须要把得病的情况和治疗方案公之于众，这种感受不太好。
钟诚认为，大病互助是很好的创新，但需要解决的问题也不少，也无法取代保险。从客户角度，在有一定保障意识，收入水平不高时，大病互助计划是满足其基本保障的一个产品，从而培养其保险意识。等到收入和保障意识均成熟时还是应当配备保险产品。
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