罗某
中国平安人寿保险股份有限公司
意外 保险合同纠纷
广东徒法律师事务所
张晓东、任鹏律师
一、案情简介
原告于年1月31日与被告签署了一份人身保险合同，原告于年3月28日15时左右，在家更换天花板照明灯盘时不慎从椅子上跌落，在将要跌落时，原告出于本能抓住了天花板的吊灯，致使手臂过度延展，肩部产生强烈的疼痛。当时原告在休息片刻后，肩部疼痛逐渐缓解，因此原告医院检查。直至年8月9日，因肩部疼痛持续渐强，且左手活动愈发不便，严重影响了生活，原告医院就诊。经诊断，原告的病因是左肩袖撕裂以及左肩峰撞击症。年8月28日，原告住院且接受手术治疗。年9月11日，原告的病状基本痊愈。出院后，原告根据保险项目就治疗期间开销的医疗费向中国平安人寿保险股份有限公司求偿，该公司于年11月10日出具了一份《理赔决定通知书》，该份文件表示保险公司拒绝赔偿，理由为：本次事件不符合《意外医疗B04》对“意外 ”的释义。原告认为，本次事件系原告在安装灯泡时跌落所致，其肩部的损害结果并非出于本人意愿，属于突发事件，且非本身的疾病导致，因此该事件完全符合“意外 ”的外来性、突发性、非本意、非疾病的特征。被告应当承担理赔责任。
二、争议焦点
原告所受 是否符合保险合同条款关于“意外 ”的释义。
三、庭审经过
我方认为：
本次事件系原告在安装灯泡时跌落所致，其肩部的损害结果并非出于本人意愿，属于突发事件，且非本身的疾病导致，因此该事件完全符合“意外 ”的外来性、突发性、非本意、非疾病的特征。而被告单方面认为该事件不符合“意外 ”的释义过于武断。
被告答辩要点：
一、根据谁主张谁举证原则，被告认为原告没有明确的证据证明事故系意外导致，原告应承担举证不能的后果。
二、原告前后的描述矛盾，主张按意外医疗赔付，缺乏事实依据。
三、原告对保险产品的保险责任清楚明白。（以证明原告较后的描述为虚假的）
原告代理律师任鹏当庭补充：“原告系普通民众，并非医学专业人员，对所受 不甚了解的情况下，无法作出准确的描述符合常理。”
四、法院判决
一点感悟
保险公司在理赔中的做法就是在投保人提出理赔时，尽可能的找到各种所谓合理理由拒赔，尽量少赔不赔，这让许多投保人很不舒服。买了保险，为什么保险公司却不能及时赔付，甚至拒赔。保险公司当然有其运营的原则，但也不能脱离“保险”的本质，就是转移风险，让投保人可以及时得到救助和赔偿。而不是以拒赔为主，而获得利益。不可否认这确实符合经济学的原理可以将利益 化。但是作为一家这么大型的保险公司应当有一点社会责任感，而不应匆匆对理赔的事项下发拒赔的通知书。本案中的罗先生在中国平安人寿保险股份有限公司已经投保十年有余，在遇到这么一件小额赔付时，保险公司的答复却是一份拒绝赔偿的《理赔决定通知书》，虽然 在本所律师的帮助下取到了胜诉维护了自身的合法权益，但是不得不说这种做法只会让投保人对保险公司失去信任。
在此小编提醒各位在向保险公司理赔时，即便收到了保险公司拒绝赔偿的《理赔决定通知书》也要仔细想想是否自己的情况确如保险公司所言不属于理赔范围，若感到情况不对，还应勇于拿起法律的武器维护自身的合法权益。
相关法条
《中华人民共和国合同法》
第八条依法成立的合同，对当事人具有法律约束力。当事人应当按照约定履行自己的义务，不得擅自变更或者解除合同。
依法成立的合同，受法律保护。
百零七条当事人一方不履行合同义务或者履行合同义务不符合约定的，应当承担继续履行、采取补救措施或者赔偿损失等违约责任。
《中华人民共和国保险法》
第十条保险合同是投保人与保险人约定保险权利义务关系的协议。
投保人是指与保险人订立保险合同，并按照合同约定负有支付保险费义务的人。
保险人是指与投保人订立保险合同，并按照合同约定承担赔偿或者给付保险金责任的保险公司。
总结
虽然该案涉及的标的额仅.65元，但广东徒法律师事务所秉承着“业无贵贱”的理念，努力为每一位当事人提供优质的法律服务。由该案判决书可见我方的代理意见基本得到了法院的认可，以至于判决书与我方的代理意见如此相似。
转载请注明：http://www.0431gb208.com/sjslczl/3246.html
